FORMULIR PENGADUAN KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN DAN ANAK

Identitas Pelapor
Bagian ini wajib diisi. Data identitas anda sebagai whistleblower. Pastikan mengisinya dengan benar supaya kami bisa menghubungi anda untuk koordinasi lebih lanjut.

(KTP/SIM/Passport/Kartu Keluarga)

Silahkan klik tombol Pilih Berkas. Hanya tipe berkas PNG atau JPEG yang diperbolehkan.











Detail Kasus
Bagian ini wajib diisi. Detail kejadian yang dialami korban. Jelaskan secara rinci, seakurat mungkin, kejadian yang dialami korban sesuai dengan informasi yang anda lihat atau terima.

Anak : Usia 0-18 tahun; Dewasa: Usia diatas 18 tahun


Format : Bulan/Tanggal/Tahun (contoh : 21/11/2024)



Pilih jenis kekerasan yang dialami korban. Anda bisa pilih lebih dari satu jenis.

Kekerasan Fisik
Kekerasan Psikis
Kekerasan Seksual
Penelantaan Rumah Tangga
Human Trafficking
Sengketa Hak Asuh Anak
Kekerasan Berbasis Gender Online

Identitas Korban
Data lanjutan, tidak wajib diisi. Hanya isi bagian ini jika anda bisa mendapatkan detail identitas korban dengan aman tanpa menimbulkan keributan lanjutan.

(KTP/SIM/Passport/Kartu Kaluarga)

Silahkan klik tombol Pilih Berkas. Hanya tipe berkas PNG atau JPEG yang diperbolehkan.





Format : Bulan/Tanggal/Tahun (contoh : 02/30/1980)














Format : Bulan/Tanggal/Tahun (contoh : 02/30/1980)




Format : Bulan/Tanggal/Tahun (contoh : 02/30/1980)



Identitas Pelaku
Data lanjutan, tidak wajib diisi. Hanya isi bagian ini jika anda bisa mendapatkan detail identitas pelaku dengan aman tanpa menimbulkan keributan lanjutan.

(KTP/SIM/Passport/Kartu Keluarga)

Silahkan klik tombol Pilih Berkas. Hanya tipe berkas PNG atau JPEG yang diperbolehkan.





Format : Bulan/Tanggal/Tahun (contoh : 02/30/1980)
















Seluruh data/informasi pada formulir ini bersifat rahasia
Sebelum mengirimkan formulir harap memeriksa kembali data/informasi yang sudah diisi
Data/informasi yang sudah dikirim tidak dapat di rubah lagi
Untuk informasi lebih lanjut silahkan menghubungi petugas